醫療品質管理學(二版)福利品出清

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醫療品質管理學(二版)


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內容簡介

第1章 醫療品質之意義及重要性

  隨著台灣經濟的繁榮發展,國人的營養攝取大幅改善,教育水準大幅提升,新醫藥科技的引入與衛生保健的進步,反映在國人健康相關的衛生指標上,至2005年時台灣地區男性的平均餘命已達74.49歲,女性更達80.78歲(內政部統計處,2007),民眾的生活水準與健康狀態較台灣光復初期已有長足的進步。二十世紀的後半段,台灣歷經幾個不同時期的衛生建設與改革,在醫藥衛生方面的建設,不論政府或是民間,皆有許多資源與人力的建設和投入;1995年全民健康保險政策的實施,台灣民眾在接受衛生服務的公平程度與醫療利用的可近性上,業已進入一個過去難以想像的新世代。

  雖然我國衛生署主採計畫式衛生政策,以規劃滿足全體民眾需要的醫療衛生照護服務體系,但是醫療環境自七○年代的民間大型醫療院所普遍出現後,醫療服務已經逐漸形成具規模的產業,而轉變的競爭更是日益激烈;尤其在社會開放與民主改革的風潮下,民眾的教育水準大幅提升,加以消費者權益意識抬頭,隨之而來的是對於所接受之醫療服務的「品質」要求也越來越高,而且也願意投資較高的醫療保健花費。官方資料顯示家庭消費支出中,屬於「醫療保健」類別所占有的比例,由全民健康保險制度開辦前一年(1994年)的8.5%,到2005年時已經增加到13.4%(行政院主計處,2007)。而醫療費用的支出日益高漲,健保局一年所支付的費用總金額,單在2005一整年就高達將近3,400億元(中央健保局,2005),不論是政府或是民間的醫事團隊,對於如何適當使用醫療資源及增進民眾健康福祉都相當關心,並已經成為當前衛生產業界的重要課題之一。

  從事衛生醫療服務的工作伙伴,不論是仍在接受醫學教育訓練過程的學子們,或是已經站在服務提供的角色,擔任醫事團隊一份子,除了追求專業知識的提升以造福民眾健康福祉外,也應不斷學習如何維持、改善良好的醫病關係,並且尊重病人權益,從病人的角度與利益面去著眼與設想。而如何才能維護並促進所提供之專業服務的「品質」,便是醫療衛生服務課題中,需要面對與探討的。

  「醫療品質」一直是醫療院所和一般民眾關心的議題,尤其自2002年年底,經媒體報導一連串有關醫療過程中的病人被打錯針、用錯藥等事件後,引起輿論與民眾對於我們長久以來所仰賴的衛生服務體系的品質產生質疑,對於病人安全(patient safety)的確保引起各界的討論與關心。但是單將問題指向醫療服務團隊不夠用心、指責醫護人員粗心,並不足以有效的解決問題及防止此類事件不再發生;為尋求有效克服問題的方案,行政院衛生署在2003年成立「病人安全委員會」,邀集醫療、公共衛生、法律、消費者團體等各方菁英,共同為如何降低醫療錯誤、促進病人安全而集思廣益,這也是將醫療品質的理論面落實到醫療服務場域應用的契機。

  近年來,美國、英國、澳洲等先進國家均體認到病人安全是醫療品質落實的基礎,政府部門相繼成立相關的健康照護安全和品質的委員會,以統籌規劃全國性之醫療品質與病人安全的工作。我國衛生署也揭櫫宣示──落實提升醫療服務品質為施政重點;新成立的「病人安全委員會」專責推動病人安全工作,進行病人安全相關計畫,並輔導各級醫療機構逐步建置自己的「病人安全委員會」,並推動規劃建立符合台灣的病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting System; TPR),收集本土資料來分析醫療異常事件的類型與原因,以趕上未來醫藥衛生服務事業的潮流趨勢(衛生署,2006)。

  在商場競爭上,會以「產品」或是所提供「服務」的品質之優劣為品牌的象徵,被視作企業的成功,更是用以決定其產品價值或服務價格高低的主要因素之一。不過,「醫療服務」卻與經濟學中的一般商品有顯著的不同,其具備許多市場上一般商品所沒有的特殊性質,例如:照護提供者與接受者所擁有資訊的不均(information asymmetry)等現象、疾病風險的不確定性(uncertainty)、價格的制訂過程缺乏彈性與外部性效應(externality)等。醫療衛生服務團隊在追求服務使命的過程中,常藉由不斷的自我要求與調整,提供受服務民眾綜合性(comprehensive)、持續性(continuous)及整體性(integral)的照顧,以保障服務對象的權益;但是在講求服務效益的觀念盛行,與成本及資源有限的條件之下,追求「品質」的道路,需要更多的經營與努力才可能達成,也是所有以醫療衛生服務為職志的朋友,在未來需要持續加強的重點。

第一節 醫療衛生服務的四大領域

  醫療衛生服務體系隨著時代的演進,受各種意識型態的影響與各國執行制度的不同,而形成許多不同的類型。但是不論服務的組織型態為何,其主要的目的,都需要靠考量以下四大領域的平衡發展,即:滿足醫療服務可近性的需求(accessibility to healthcare)、考量醫療成本與資源的有限性(cost to healthcare)、追求醫療服務品質提升(quality to healthcare),以及重視效率經濟化(efficiency to healthcare),分別說明如下:

壹.滿足醫療服務可近性的需求

  各國政府所提供的衛生服務主要目的之一,即在滿足民眾需要醫療服務時,如何能獲得他們所需要的醫療服務。但是多數的衛生體系是在既患寡(資源不足、有限)又患不均(分布不均)的情況下運作,故如何才能滿足民眾求醫需求與就醫便利的公平,幾乎成為所有類型的醫療服務體系在建立之初的重要任務。其方法不外乎:

  1.由政府部門提供公立的醫療院所,設法使醫療服務場所能有普及化的分布,以減低地理交通上的障礙。

  2.提供低廉、甚至免費的醫療服務;或籌辦各類群體的醫療保險制度,以減低因為醫療費用所影響的經濟障礙(economic barrier)。

  3.加強現代化的健康教育推廣,使正確的保健知識普及宣導,以減少衛生知識或文化上的障礙,而能更有效的維護、促進健康等。

  4.設法充足基本設備與基層衛生人力,發展新興型態的衛生服務措施,如群體醫療計畫以改善偏遠地區衛生所的資源。

5.擬訂相關法案等。
  以上皆是與達成醫療衛生可近性的滿足有關。而此一可近性的障礙類型,追求在同一衛生體系內能圓滿運作,有時在不同階段會交替出現,甚至永遠難以達到絕對滿足的最適境界。

貳.考量醫療成本與資源的有限性

  為達成上一個滿足就醫便利的前提,常會衍生出更多成本花費的需求及資源羅致的斟酌與考量。因為不論是設備的提供(硬體部分)、人力的來源(召募與培育),或其他各類型衛生方案與計畫的推動,皆需要時間的準備,更需要想到錢在哪裡?也因此成本經費因素一直獲得最多的關注與討論。再如我國的全民健康保險政策實施才剛過十年,健保制度中的費用管理卻早就開始施行總額預算制;而二代健保的規劃重點,醫療衛生界、行政部門和學界所討論的重心,已經聚焦在如何能使健保財務收支的平衡,才可維持永續經營的理想;甚至過高的醫療保險費用的負擔,資源的排擠效應是否會影響到國家整體的競爭力?歐美等先進國家的經驗也都指出,醫療費用會隨著新的醫療技術與科技的發明而上漲,各國政府也多將醫療費用的控制列為重要的衛生政策進行研議。

  在討論「醫療品質」的過程中,多數人的直覺會認為追求品質提高,一定需要花費更多的成本才可能達成;這樣的觀念,使得「成本」制約與「品質」改善之間形成一種兩難的困境。如何以合理的成本,創造出最佳的品質,便成為思索此一議題的框架;或是將錢花在刀口上,藉由提升預防醫學服務的增進,以降低無謂的臨床醫療成本浪費等,皆有待我們共同努力去探討。

參.追求醫療服務品質提升

  社會的進步成長,使得民眾對於醫療服務的重視由「量」的增加,轉變為著重服務內涵「品質」的提升;但醫療服務「品質」的良莠卻是很難界定,更難以衡量比較;給「醫療品質」一個簡單的定義,可以說是「指醫療照護服務所擁有之各種不同程度的特性」。就因為「品質」沒有絕對的標準,所以不論在學界研究或行政部門進行評鑑用途時,都必須設法找出大家可以接受的基準(criteria)或標準(standards),才可以做為好壞高下的判斷依據(謝士明,1993)。

  醫療服務本身的價值與觀念又常因文化環境而異,也容易導致對醫療服務品質內涵判斷的差異。如國人對於中醫的利用比例並不低,但是中西醫療的服務內容,可能就不太適合使用同一個基準來比較;有時也不容易訂出衛生指標合理的常模(norm)以供大家遵循參考。也因醫療品質的判斷往往不是單靠簡單的醫療結果就能決定,故而演化出有分別針對提供醫療的各類人員、對不同的服務場域,與對提供醫療服務的體系類型等,各自研擬其對醫療品質所衍生之好壞影響的標準與判斷。例如發展出醫療服務價值(value of healthcare)觀念的討論(價值=品質∕成本),近來也受到專家學者與政府部門的討論。也有藉由其他學門的理論與實務經驗,試著探討「品質」在醫療衛生服務領域中的內涵。不論如何,如何以合理低廉的成本,創造出最佳的品質內容,已經成為衛生服務界所關心的焦點。

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